[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
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작성일 20-02-23 13:12
본문
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요양공무원
① 성 명
②주민등록번호
-
③ 주 소
□□□-□□□
전화번호
( ) -
④ 직급?호봉
(기여금기호)
⑤ 연금취급 기 관 명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
. . .
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
통원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명
⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 . . . ~ . . .( 일간)
통원 . . . ~ . . .( 일간)
⑫요양
기관명
⑬ 요양기관
소 재 지
□□□-□□□
⑭ 연장이유
공무원연금법시행령 제31조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
…(省略)
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[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
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순서
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서식/기타
[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
[별지 제5호서식]
(앞 쪽)
15013-00611민 210mm?97mm, 신문용지 54g/㎡
96.1.31 승인
신청서 작성방법 (뒷 쪽)
1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재된 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.
2. ③란의 주..
[별지 제5호서식]
(앞 쪽)
※접수
. . .
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간
12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고쓰기 작성하시기 바랍니다.
