[업무문서] 산재보험동종사업일괄적용성립신고서
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작성일 20-04-07 11:31
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(앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상insurance
동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재insurance성립번호
②insurance사무조합번호
신고인
(insurance
가입자)
③성 명
④주민등록번호
⑤주 소
□□□-□□□
전화)
사 업
⑥명 칭
⑦건설
면허
종류
번호
⑧소 재 지
□□□-□□□
전화)
⑨사업자 등록번호
⑩법인등록번호
⑪사 업 의 기 간
일 괄 적 용 성 립 신 고 사 항
건설공사
⑫사 업 의 종 류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사
□ 일반건설공사(을)
전 (전) 년 도 공 사 실 적 ( 년도)
구분
사업종류
⑬총공사실적 (⑭+⑮)
⑭도급공사금액
⑮자기공사금액
건 수
금 액
일반건설공사(갑)
일반건설공사(을)
중 건 설 공 사
철도또는궤도신설공사
insurance사무조합 명칭
insurance관계 성립일
년 월 일
산업재해보상insurance법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신 고 일 년 월 일
신고인(insurance가입자) (서명 또는 날인)
□ insurance사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
. . .
처
리
선 람
결
재
담 당
차 장
부 장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
5일…(To be continued )
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설명
순서
[업무문서] 산재보험동종사업일괄적용성립신고서
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서식/기타
[업무문서] 산재보험동종사업일괄적용성립신고서
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다.
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[별지 제3호서식]
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.
